Ep. 221 - Psychologische Sicherheit und Debriefing

Hallo zusammen

Nach einer etwas längeren Pause gibt es heute einen neuen Beitrag zu der im Mai statt gefundener USZ-Fortbildung (Ignacio del Moral und Michaela Kolbe):

Psychologische Sicherheit und Debriefing:

Warum gute Teams mehr Fehler melden – nicht weniger

Das Paradox, das alles verändert hat

Stellen wir uns eine einfache Hypothese vor: Je besser ein klinisches Team funktioniert, desto weniger Fehler macht es – und desto weniger Fehler werden gemeldet. Klingt plausibel. Ist aber falsch.

Als die Harvard-Forscherin Amy Edmondson in den 1990er-Jahren als Doktorandin Pflegeteams in Spitälern untersuchte, wollte sie genau diesen Zusammenhang bestätigen: Bessere Teams, weniger Medikationsfehler. Das Ergebnis drehte ihre Annahme um. Die leistungsstärkeren Teams meldeten mehr Fehler als die schwächeren – nicht, weil sie mehr Fehler machten, sondern weil sie sich trauten, darüber zu sprechen. Edmondson formalisierte diese Beobachtung 1999 in ihrer vielzitierten Arbeit zu psychologischer Sicherheit und Lernverhalten in Teams, später popularisiert in ihrem Buch The Fearless Organization.

Die Konsequenz für uns in der Anästhesie und Intensivmedizin ist unbequem: Schweigen ist kein Zeichen von Stabilität. Schweigen ist ein Warnsignal. Wenn in einem Team niemand Fragen stellt, niemand Unsicherheit äussert, niemand auf einen möglichen Fehler hinweist, ist das nicht Ausdruck von Kompetenz – es ist häufig Ausdruck von Angst.

Psychologische Sicherheit bedeutet dabei ausdrücklich nicht Wohlfühlatmosphäre oder Harmonie um jeden Preis. Es geht nicht darum, nett zueinander zu sein. Es geht darum, hohe fachliche Standards lehrbar zu machen – also einen Raum zu schaffen, in dem Fehler, Unsicherheiten und abweichende Einschätzungen geäussert werden können, ohne Bestrafung oder Beschämung befürchten zu müssen.

Sicherheit und Verantwortlichkeit: kein Widerspruch, sondern zwei Achsen

Ein hilfreiches Modell denkt psychologische Sicherheit nicht isoliert, sondern in Kombination mit Verantwortlichkeit (Accountability) – als zwei unabhängige Achsen:

• Hohe Sicherheit + hohe Verantwortlichkeit → der Zielbereich: Teams lernen, wachsen, sprechen Probleme an und liefern gleichzeitig hohe Qualität.

• Hohe Verantwortlichkeit + niedrige Sicherheit → gefährliches Schweigen. Hohe Erwartungen, aber niemand traut sich, Bedenken zu äussern.

• Hohe Sicherheit + niedrige Verantwortlichkeit → Selbstzufriedenheit. Angenehmes Klima, aber keine echte Weiterentwicklung.

• Niedrige Sicherheit + niedrige Verantwortlichkeit → Apathie.

Für die Ausbildung am Krankenbett ist das eine nützliche Selbstprüfung: Schaffe ich als Supervisor wirklich beides – einen Raum, in dem Fragen erlaubt sind, und einen klaren Anspruch an fachliche Qualität? Oder verwechsle ich Freundlichkeit mit Sicherheit, während meine Erwartungen unausgesprochen hoch bleiben?

Warum die Beziehung Fakultät–Lernende strukturell fragil ist

Die Dynamik zwischen erfahrenen Fachärzt:innen und Assistenzärzt:innen ist in einem hierarchischen Fach wie der Anästhesie besonders anfällig für genau diese Art von Schweigen. Mehrere Faktoren wirken zusammen:

• Machtgefälle: Sobald eine vorgesetzte Person Autorität spürbar einsetzt – auch unbeabsichtigt –, ziehen sich Lernende zurück und stellen seltener kritische Rückfragen.

• Kulturelle Erwartung an Sicherheit: Hochrisikoumgebungen erzeugen den impliziten Druck, kompetent und sicher zu wirken. Eine abweichende Einschätzung zu äussern, wird dadurch schwerer.

• Das Ideal der „guten" Assistenzärztin/des „guten" Assistenzarztes: Wer keine „offensichtlichen" Fragen stellt, gilt als kompetent. Das führt dazu, dass Lernende eher das persönliche Risiko (als unsicher wahrgenommen zu werden) minimieren als das organisationale Risiko (ein übersehenes Problem).

Die zentrale These daraus: Verantwortung für das Sicherheitsklima liegt nicht bei den Lernenden, sondern bei der Leitung. Nicht die Assistenzärztin muss lernen, sich zu trauen – die Fachärztin muss die Bedingungen schaffen, unter denen sich Trauen lohnt.

Vom Prüfer zur Co-Regulatorin

Daraus ergibt sich ein Rollenwechsel, der einfacher klingt, als er ist: weg von der reinen Bewerterrolle (die am Ende beurteilt, ob etwas richtig oder falsch war), hin zu einer Rolle, die aktiv an der Gestaltung der Lernagenda mitwirkt und Mitverantwortung für das Wachstum der lernenden Person übernimmt – ohne dabei auf fachliche Qualitätssicherung zu verzichten.

Praktisch lässt sich das in drei Mikroverhalten übersetzen:

1. Framen. Vor Beginn der Arbeit gemeinsam Ziele klären, Patientensicherheit priorisieren und die lernende Person explizit nach ihren eigenen Lernzielen fragen. Ein Satz wie „Das ist eine komplexe Situation, ich brauche heute deine Augen mit" eröffnet etwas anderes als reines Anweisen.

2. Einladen. Statt Prüfungsfragen zu Dosierungen oder Zahlen zu stellen, nach dem Denkprozess fragen: Was denkst du gerade? Was ist dein Plan? Was macht dir Sorgen? Das verschiebt die Interaktion von Abfrage zu Dialog.

3. Produktiv reagieren. Der vermutlich wichtigste und am leichtesten vergessene Schritt: Wenn eine lernende Person sich traut, etwas anzusprechen – insbesondere in einem angespannten Moment –, muss diese Initiative wahrgenommen und verstärkt werden, zum Beispiel durch einfaches Bedanken fürs Ansprechen. Jede unbeachtete oder abgewürgte Wortmeldung ist ein kleines Signal, dass es sich beim nächsten Mal nicht lohnt, etwas zu sagen.

Debriefing/Feedback: weg vom Krisenmodus, hin zur Routine

Ein zweiter, eng verwandter Gedanke betrifft das Debriefing selbst. In der anästhesiologischen Literatur wird Debriefing traditionell vor allem mit unerwünschten Ereignissen verknüpft – man debrieft, wenn etwas schiefgelaufen ist. Das hat einen Nebeneffekt: Debriefing wird unbewusst mit Schuldzuweisung assoziiert, statt mit Lernen.

Der naheliegende, aber konsequente Gegenentwurf: Debriefing als kurze, kostengünstige, strukturierte Routinekonversation über Teamzusammenarbeit etablieren – unabhängig davon, ob etwas „Schlimmes" passiert ist. Der Kern guter Debriefings liegt dabei nicht darin, gemeinsames Wissen zu wiederholen (das, was ohnehin alle im Raum schon wissen), sondern ungeteiltes Wissen sichtbar zu machen. Das ist relevant, weil die Anwesenheit einzelner Expert:innen im Raum nicht automatisch bedeutet, dass das Team als Ganzes „expert" handelt – fehlende Kommunikation zwischen den Fachpersonen kostet nachweislich Leistung.

Eine Metaanalyse von Tannenbaum und Cerasoli (2013, Human Factors) über 46 Studien mit insgesamt über 2'000 Teilnehmenden fand, dass strukturierte Debriefs die Leistung von Teams und Einzelpersonen im Schnitt um rund 20–25 % gegenüber Kontrollgruppen verbessern – ein bemerkenswert grosser Effekt für eine vergleichsweise günstige, kurze Intervention.

Warum Feedback so oft danebengeht – drei Wahrnehmungsfilter

Ein praktisch sehr hilfreicher Gedanke betrifft die Frage, warum Feedback in Debriefings so häufig falsch ankommt, obwohl es gut gemeint ist. Drei psychologische Filter verzerren die Botschaft:

• Der Wahrheitsfilter: Die sprechende Person glaubt, schlicht eine objektive Tatsache zu äussern – während die empfangende Person die zugrunde liegende Einschätzung gar nicht teilt.

• Der Beziehungsfilter: Wie eine Aussage aufgenommen wird, hängt stark davon ab, wer sie sagt und welche Vorgeschichte zwischen den beiden Personen besteht.

• Der Identitätsfilter: Die empfangende Person erlebt die Rückmeldung als Angriff auf die eigene professionelle Identität – etwa wenn ein Hinweis zur Hygiene oder zu einem Medikationsschritt unbeabsichtigt so ankommt, als würde der eigenen Sorgfalt grundsätzlich misstraut.

Genau hier setzen strukturierte Debriefing-Werkzeuge an: Sie füllen den unangenehmen „Raum der Stille" nicht mit improvisierten, potenziell verletzenden Formulierungen, sondern mit erprobter, professioneller Sprache. Ein im klinischen Kontext gut untersuchtes Beispiel ist TALK (Target – Analysis – Learning points – Key actions), ein niederschwelliges Selbst-Debriefing-Tool, das ursprünglich für den OP-Saal entwickelt wurde und mittlerweile in mehreren Studien – unter anderem einer interventionellen Studie im British Journal of Anaesthesia (Kolbe et al., 2024) – auf Machbarkeit und Akzeptanz untersucht wurde. TALK-Debriefings sind bewusst kurz gehalten (in der Regel unter zehn Minuten) und folgen festen, niederschwelligen Leitfragen statt freier, potenziell konfliktbeladener Diskussion.

Eine wichtige Grenze: Lernen ist nicht gleich Trauma

Ein Punkt verdient besondere Betonung, weil er leicht übersehen wird, sobald man Debriefing-Kultur etablieren will: Leistungsorientiertes Team-Debriefing und psychologische Unterstützung nach belastenden Ereignissen sind zwei unterschiedliche Dinge und dürfen nicht vermischt werden.

Bei schwerem emotionalem Stress – etwa dem Tod eines Kollegen, einer Kollegin oder eines Angehörigen – ist ein technisches, lernorientiertes Debriefing nicht der richtige Rahmen. Hier braucht es andere Unterstützungsformen: Zeit mit der Familie, psychologische Betreuung, gegebenenfalls ein verzögertes statt unmittelbares Debriefing. Während der Covid-19-Pandemie zeigte sich wiederholt, dass der Versuch, traumatische Erlebnisse in ein reguläres Team-Debriefing zu pressen, eher kontraproduktiv war. Die Unterscheidung „Debriefing für Lernen" versus „Unterstützung bei Trauma" ist also keine akademische Feinheit, sondern eine notwendige Leitplanke für jede Institution, die Debriefing-Kultur ernsthaft etablieren will.

Von der Theorie zur Stationsroutine

Wie lässt sich das Ganze in einem real existierenden, hierarchisch geprägten klinischen Alltag umsetzen, in dem jede Assistenzärztin und jeder Assistenzarzt unterschiedliche Bedürfnisse mitbringt? Ein paar Ansätze, die sich in der Praxis als brauchbar erwiesen haben:

• Eine Person, ein Morgen zur Zeit. Statt eines grossen Kulturwandelprogramms ein schrittweises, individuelles Vorgehen: Das eigene Verhalten gegenüber einzelnen Lernenden bewusst anpassen und so Momentum aufbauen.

• Das Ziel des Tages explizit benennen. Kaderärzt:innen sagen den Assistenzärzt:innen zu Schichtbeginn konkret, dass sie da sind, um zu unterstützen – nicht nur, um zu beurteilen.

• Eigene Denkschritte laut verbalisieren. Wenn erfahrene Fachpersonen während einer Prozedur ihre Überlegungen hörbar machen, signalisiert das: Fragen sind hier erwünscht, nicht störend.

• „Produktive Unbehaglichkeit" statt Komfortzone oder Überforderung. Lernen passiert per Definition ausserhalb der Komfortzone – aber nur, solange klar ist, dass eine erfahrene Person im Hintergrund bereitsteht, falls etwas schiefgeht. Die Bewertung muss sich dabei konsequent auf die Leistung beziehen, nicht auf die Person – das erleichtert es, fachliche Herausforderungen anzunehmen, ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen.

• Niedrigschwellige, wiederkehrende Formate statt Einzelfall-Debriefings. Beispielsweise kurze, 10–15-minütige Besprechungen alle zwei Wochen zu schwierigen Fällen oder Beinahe-Fehlern – losgelöst von einem konkreten „schlimmen" Ereignis. Auch Abendrapporte, in denen erfahrene Kolleg:innen offen über eigene Fehler oder Schwierigkeiten sprechen, tragen nachweislich zu einer Kultur des gemeinsamen Lernens bei.

• Strukturelle Erinnerungen statt reiner Willenskraft. Feedback-Einladungen lassen sich in bestehende digitale Checklisten oder Software-Workflows integrieren, sodass das Einholen einer Rückmeldung oder Zweitmeinung Teil des Standardprozesses wird statt einer Ausnahmehandlung.

Was bleibt

Die vielleicht wichtigste Erkenntnis, die sich aus alldem ergibt, ist diese: Psychologische Sicherheit ist kein Soft-Skill-Beiwerk und kein Komfortprogramm für Lernende. Sie ist eine Voraussetzung dafür, dass in einem hochkomplexen, fehleranfälligen Fach wie der Anästhesie überhaupt gelernt werden kann – und dass Probleme dort sichtbar werden, wo sie noch korrigierbar sind, statt erst dann, wenn sie bereits Schaden angerichtet haben. Wer als Supervisor:in Schweigen für Ruhe hält, sollte sich fragen, ob es nicht eher ein Symptom ist.

Literatur

• Edmondson, A. C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350–383.

• Edmondson, A. C. (2018). The Fearless Organization: Creating Psychological Safety in the Workplace for Learning, Innovation, and Growth. Wiley.

• Tannenbaum, S. I., & Cerasoli, C. P. (2013). Do Team and Individual Debriefs Enhance Performance? A Meta-Analysis. Human Factors, 55(1), 231–245.

• Kolbe, M., et al. (2024). Helping clinicians debrief themselves: a simple how-to guide / Implementation of the TALK© clinical self-debriefing tool in operating theatres: a single-centre interventional study. British Journal of Anaesthesia, 133(6).

• Phillips, E. C., Smith, S. E., Tallentire, V., & Blair, S. (2024). Systematic review of clinical debriefing tools: attributes and evidence for use. BMJ Quality & Safety, 33(3), 187–198.

• TALK© Debriefing Framework: www.talkdebrief.org