Ep. 220 - Bubble Flip

Hallo zusammen

Ich habe die Situation schon ein paar Mal erlebt - ihr vielleicht auch: Patienten reagieren auf Noradrenalinperfusoren sehr stark oder sehr schwach, ggf nach ein Spritzenwechsel

Man korrigiert die Laufrate, gibt vielleicht einen Flüssigkeitsbolus, überlegt, ob der Patient septisch wird. Was du wahrscheinlich nicht in Betracht ziehst: Dass das Problem gar nicht der Patient ist, sondern die Perfusorspritze.

Das unsichtbare Problem

Wenn wir Noradrenalin-Perfusorspritzen manuell aufziehen — NaCl 0,9 % vorlegen, Noradrenalin dazu aufziehen, Luft entfernen, fertig — gehen wir davon aus, dass die Lösung homogen ist. Diese Annahme ist nicht immer richtig und ist potentiell gefährlich.

Eine frisch publizierte In-vitro-Studie von Leibold, Kimmerling und Kollegen aus Regensburg (BMC Anesthesiology 2026) hat genau das systematisch untersucht:

Wie homogen ist die Noradrenalin-Konzentration in 50-mL-Perfusorspritzen — abhängig davon, wie wir sie aufziehen?

Leibold_Inhomogeneity of noradrenaline levels in syringe pump systems_BMC Anesthesiol. 202

202 herunterladen • 4.24MB

Was untersucht wurde

Die Gruppe testete sechs Zubereitungsmethoden mit zwei klinisch relevanten Zielkonzentrationen (0,1 mg/mL und 0,01 mg/mL) und drei Mischtechniken:

• No-Mix: NaCl aufziehen, Noradrenalin dazu, Luft entfernen. Fertig. So, wie es viele von uns täglich machen.

• Flip-Only: Wie No-Mix, aber nach Entfernen der Luft eine einzelne 360°-End-over-End-Inversion der Spritze.

• Bubble-Flip: NaCl aufziehen, Noradrenalin dazu, dann ca. 5 mL Luft aspirieren, eine Inversion durchführen, danach Luft entfernen.

Als Referenz diente eine industriell vorgemischte Lösung (Sinora® 0,1 mg/mL).

Jede Methode wurde fünfmal repliziert und über einen Perfusor mit 12 mL/h laufen gelassen. An 15 Messpunkten — mit höherer Dichte an den Spritzenenden — wurde die tatsächlich abgegebene NA-Konzentration per Chromatografie (HPLC) gemessen. Zusätzlich wurden Spritzen in flüssigem Stickstoff schockgefroren und dreidimensional analysiert.

Die Ergebnisse — und warum sie relevant sind

Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache:

Methode	Konzentrationsvariabilität innerhalb der Spritzen gemittelt	Proben ausserhalb ±15 %
No-Mix (0,01 mg/mL)	30,7 %	52,9 %
Flip-Only	12,1 %	35,6 %
No-Mix (0,1 mg/mL)	9,2 %	24,3 %
Bubble-Flip (0,1 mg/mL)	0,9 %	0,0 %
Bubble-Flip (0,01 mg/mL)	2,0 %	0,0 %
Pre-Mix	1,0 %	0,0 %

Die Variationskoeffizienten innerhalb einzelner Spritzen reichten bei No-Mix bis fast 39 %. Das bedeutet: In einer einzigen Spritze schwankt die Konzentration stellenweise um den Faktor 2 — der Patient bekommt erst fast nichts, dann einen massiven Bolus.

Besonders brisant: Die Inhomogenitäten waren an den Enden der Spritzen am ausgeprägtesten. Genau dort, wo die ersten und letzten Milliliter laufen — also beim Spritzenwechsel. Die 3D-Rekonstruktionen zeigten zudem, dass die Konzentrationsunterschiede nicht nur längs, sondern auch quer durch die Spritze verlaufen.

Und: Lösungen homogenisieren sich nicht von selbst über die Zeit. Wer die Spritze ungemischt liegen lässt, hat nach zwei Stunden dasselbe Problem wie direkt nach der Zubereitung.

Der Bubble-Flip — ein Handgriff, der funktioniert

Die elegante Erkenntnis der Studie: Eine einzige Inversion der Spritze reicht aus, um klinisch akzeptable Homogenität zu erreichen — wenn dabei eine Luftblase von etwa 5 mL in der Spritze ist. Die Luft fungiert als mechanischer Mischer, der die Schichtung durchbricht.

Der Ablauf:

1. NaCl 0,9 % aufziehen

2. Noradrenalin dazuziehen

3. Ca. 5 mL Luft aspirieren

4. Spritze einmal komplett end-over-end drehen (180° hin, 180° zurück)

5. Luft entfernen

Das dauert wenige Sekunden und erreicht eine Homogenität, die mit der industriell vorgemischten Lösung vergleichbar ist.

Was heisst das für uns?

Die wichtigste Einsicht ist nicht die Methode selbst — sondern die Erkenntnis, dass wir ein Problem haben, das wir bisher nicht gekannt haben. Wir investieren viel in Drug-Dosing-Konzepte, Perfusor-Laufratentabellen — aber den simplen physikalischen Vorgang des Mischens betrachten wir nicht. Hämodynamische Instabilität beim Spritzenwechsel wird reflexartig dem Patienten zugeschrieben. Dass die Spritze selbst die Ursache sein könnte, kommt uns nicht in den Sinn.

Für die Praxis ergeben sich daraus klare Konsequenzen:

1. Implementiert die Bubble-Flip-Methode als Standard.

2. Was nicht reicht: Einfach nur Umdrehen ohne Luftblase (Flip-Only) reduziert die Variabilität, eliminiert sie aber nicht zuverlässig. Und gar nicht mischen ist schlicht unsicher.
   

Limitationen — fair bleiben

Die Studie hat Stärken (HPLC-Analytik, 3D-Rekonstruktion, dichtes Sampling), aber auch klare Grenzen: Es handelt sich um eine In-vitro-Studie mit nur einem Medikament in NaCl. Es gibt keine klinischen Endpunkte. Nur drei Anästhesisten haben die Spritzen aufgezogen — die Variabilität in der realen Welt mit wechselndem Personal, Unterbrechungen und Zeitdruck dürfte eher grösser sein. Und andere gängige Zubereitungstechniken (z. B. Medikament zuerst, dann Lösungsmittel) wurden nicht alle systematisch untersucht.

Trotzdem: Die Effektgrössen sind so eindrücklich, dass die grundsätzliche Botschaft robust ist.

Take-Home

Mische deine Perfusorspritzen immer mit Luft. Der Bubble-Flip — 5 mL Luft aspirieren, einmal drehen, Luft entfernen — ist ein minimaler Aufwand mit maximalem Effekt auf die Medikamentensicherheit.

Merci Selina für den Literaturhinweis :-)