Ep. 217 - PEEP

norbertaeppli
17. Jan.
2 Min. Lesezeit

Hallo zusammen

Täglich benutzen wir ihn, oft fast automatisch. Der PEEP gehört zu den Ventilationseinstellungen, die wir routiniert anwählen – nicht selten steht er einfach auf 5 cmH₂O, ohne dass wir lange darüber nachdenken.

Und bei vielen Patientinnen und Patienten im Rahmen eines elektiven Eingriffs ist das auch völlig ausreichend. Der klinische Effekt ist überschaubar, die Lunge gesund, die Reserve gross.

Doch PEEP ist weit mehr als nur eine fixe Zahl auf dem Beatmungsgerät. Er beeinflusst diverse pulmonale und hämodynamische Parameter.

Auf der IPS sieht es hingegen ein bisschen anders aus: Dort wird er als therapeutisches Instrument eingesetzt, das über Lungenschutz, Rechtsherzbelastung und Organperfusion mitentscheidet.

In diesem Beitrag möchte ich den Blick weg vom „PEEP = 5“ lenken und die physiologischen Hintergründe beleuchten: Warum wir PEEP setzen, was er in der Lunge wirklich bewirkt – und weshalb er bei schwer kranken Patientinnen und Patienten eine ganz andere Bedeutung hat als im OP.

Grundlage dafür ist ein kürzlich erschienener Artikel:

Hauptinhalte

1. PEEP wirkt nicht nur über Oxygenierung

Traditionell wird PEEP primär eingesetzt, um Hypoxämie bei ARDS zu verbessern. Der Artikel betont, dass Oxygenierung allein jedoch kein verlässlicher Surrogatmarker für Nutzen ist, da höhere PEEP-Level auch das Herzzeitvolumen reduzieren können – was paradoxerweise zu einem höheren PaO₂ aber gleichzeitig zu schlechterer Gewebsperfusion führen kann.

2. Lunge – Rekrutierung vs. Überdehnung

PEEP dient dazu, zusammengefallene Alveolen zu rekrutieren und den funktionell kleinen „Baby Lung“-Bereich zu vergrößern. Gleichzeitig kann zu hoher PEEP jedoch bestehende alveoläre Anteile überdehnen und dadurch Lungenschäden verstärken. Im OP nutzen wir vor allem diese Prinzip (und den 3. Punkt) bei adipösen Patienten, bei welchen wir einen PEEP von 8-10 cmH2O einstellen (sollten).

👉 Moderne Ansätze (z. B. R/I-Ratio, EIT) können helfen, Rekrutierung und Überdehnung differenziert abzuschätzen, um PEEP individueller einzustellen.

3. Einfluss des Brustkorbs

Bei hohem Brustwandwiderstand (z. B. bei Adipositas) kann PEEP helfen, positive endexpiratorische transpulmonale Drücke aufrechtzuerhalten und so dependent liegende Regionen offen zu halten.

4. Wirkung auf Atemwege

PEEP stabilisiert kollabierende Atemwege und kann die Messbarkeit respiratorischer Mechanik verbessern. Bei COPD oder dynamischer Überblähung ist der Effekt jedoch schwieriger vorherzusagen und muss individuell gestaltet werden, manchmal ist es ein vorsichtiges Ausprobieren.

5. Herz-Kreislauf-Interaktionen

PEEP beeinflusst die Hämodynamik durch:

Verringerter venöser Rückstrom→ geringerer RV-Preload aber auch verringerter Perfusionsgradient bei erhöhtem ZVD (v.a. auf IPS relevant)
Reduktion des LV-Transmuraldrucks → verringerte LV-Nachlast (Laplace-Gesetz, deshalb ist NIV beim Lungenödem aufgrund LV-Insuffizienz sehr nützlich)
U-förmige Beziehung von PEEP und pulmonaler Gefäßwiderstand, da sowohl zu niedriger als auch zu hoher PEEP die PVR erhöhen kann. Dies ist vor allem wichtig bei der Therapie der RV-Insuffizienz. PEEP reduziert Atelektasen und somit auch die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion, was den Gesamtquerschnitt der pulmonalen Gefässe erhöht und so die RV-Nachlast reduziert. Zu viel PEEP kann aber die pulmonalen Gefässe so sehr zusammendrücken, so dass der rechte Ventrikel Mühe hat (RV-Nachlast hoch) dagegen anzukommen. Siehe auch Episode zu PVR

Diese Auswirkungen auf den Cardiac Output und Organperfusion sind klinisch relevant – insbesondere bei Hypovolämie und (akut einsetzender) kardialer Dysfunktion.

Diese Grafik aus dem Artikel finde ich sehr gelungen: