Ep. 79 - Repetition 2

Hallo zusammen

Heute machen wir weiter mit dem Repetitionsblock mit Inhalten von vergangen Episoden, bei welchen es sich lohnt den Inhalt möglichst präsent im Kopf zu behalten.

Heute wären das:

• Ep. 6 - HOP-Killers

• Ep. 7 - Laryngospasmus

Beides sind extrem wichtige und vor allem auch häufige Themen. Ihr werdet diese Szenarien ziemlich sicher schon in eurer Laufbahn angetroffen haben und werdet noch unzählige Male damit konfrontiert sein.

Die HOP-Killers von Scott Weingart

Falls noch unbekannt, es geht um Einleitungen bei akut schwer erkrankten Patienten. Hier folgen nur ganz grob die wichtigsten Punkte. Für Details Ep. 6 anschauen.

• Hämodynamisch instabile Patienten

  • Bei Volumenverlust vor Einleitung unbedingt Volumenboli verabreichen

  • AK zwingend vor Einleitung etablieren

  • NA-Perfusor vor Einleitung installieren und laufen lassen. Mit Einleitung erst beginnen nach Anstieg von BD

  • Einleitungsdosis sehr niedrig dosieren (z.B. Propofol circa 0.5-1mg/kg).

    • v.a. in Präklinik ist im Extremfall auch die alleinige Gabe von Ketamin (als Hypnotikum und Analgetikum) und Rocuronium (viel) eine gute Lösung

  • Relaxans hochdosieren und früh genug verabreichen. Im Extremfall unmittelbar nach Gabe von Hypnotikum

    • Die Awarenessgefahr ist sicher in solch einem Akutsetting erhöht (auch in NAP 5 so dargestellt), ist aber einem Kreislaufversagen untergeordnet.
      

• pulmonal instabile Patienten (oxygenatorisches Problem)

  • Fokus auf Präoxygenation / Zeit vor dem Einleiten

    • Ramp-Position, Oberkörper hoch um möglichst wenig Atelektasen zu generieren

    • Präoxygenation mit PEEP (mit derselben Absicht)

  • Apnoische Oxygenation mit Nasenbrille oder Highflow (bereits vor dem Einleiten installieren)

  • (Sanfte) Zwischenbeatmung nach Apnoe

  • Allgemein für optimale Intubationsbedingungen sorgen

    • Relaxans: viel und früh verabreichen

    • mit Video-Laryngoskop intubieren

    • falls NIV schon etabliert: unbedingt dranlassen, auch nach dem Spritzen der Einleitungsmedikamente. Erst unmittelbar vor dem Einstellen Maske entfernen
      

• metabolisch instabile Patienten (im Sinne einer fulminanten metabolischen Azidose)

  • Solche Patienten haben bereits eine enorm hohes Atemminutenvolumen um die derangierte Metabolik (einigermassen) zu kompensieren. Die Apnoe bei Einleitung kann genügen um das fragile System zu zerstören und den pH (und den Patienten im schlimmsten Fall) in den Keller zu befördern. Zudem kann es ziemlich schwierig werden dasselbe AMV mit dem Respi aufrechtzuerhalten.

  • Versuche mit NaBic 8.4% sind aus verschiedenen Gründen eher nicht zielführend. Der Patient muss in der Lage sein, das zusätzlich anfallende CO2 abatmen zu können (häufig in solch einer Situation nicht realisiisch).

Insgesamt soll in all den 3 Situationen die Intubationsindikation sehr streng gestellt werden.

Der Laryngospasmus

Er kommt vor allem vor bei Anästhesien mit einer Larynxmasken sowie im allgemeinen beim anästhesiologischen Umgang mit Kindern.

Massnahmen bei intraoperativem Laryngospasmus (LM) :

1. O2 auf 100% und OA/Hilfe anrufen

2. Propofol/Ultiva-Bolus

3. Info an Operateur und sagen er solle kurz eine Pause machen. Der chirurgische Reiz in Kombination mit der oberflächlichen Anästhesie ist schlussendlich die Ursache für den Spasmus. Proktologische OPs führen dabei die Rangliste der Spasmus-verursachenden OPs mit Abstand an. Lange Zeit passiert nix und plötzlich zwickts in einer Region, welche sehr schmerzempfindlich ist.

4. Manuelle Beatmung. Versuchen mit langsamen Beatmungsversuche ein bisschen Luft durchzubringen (oft P insp etwas über 20mbar)

5. Relaxation (Tracrium oder Succi)

6. in extremen Fällen: LM raus und Intubation

Die Prävention des Laryngospasmus bei einer LM ist genauso wichtig. Welcher Parameter am Respi/Monitor verändert sich zuerst, wenn der Patient langsam richtung Spasmus geht?

Das Tidalvolumen bez. das AMV! (und Unregelmässigkeiten in der CO2-Kurve)

Es lohnt sich deshalb die Alarmgrenzen vom AMV entsprechend eng zu haben und häufig einen Blick auf die CO2 Kurve zu werfen um einerseits den Normalzustand zu kennen und allfällige Veränderungen/Irregularitäten früh zu registrieren. Im weiteren Verlauf können noch Dinge wie Erreichen von Pmax, Anstieg von BD/Hf/BIS dazukommen, jedoch sind das eher späte Zeichen.

Kinder sind zusätzlich gefährdet während der Ein- und Ausleitung eine Komplikation mit einem Laryngospasmus zu erleiden. Das KISPI ZH hat ein sehr gutes Merkblatt zur Prävention und Management des Laryngospasmus

In diesem Sinne...

bis auf ein ander Mal