Ep. 212 Geburtshilfliche Anästhesie

Hallo zusammen

Am12.11 fand wieder eine USZ-Fortbildung mit dem Thema: Sichere geburtshilfliche Anästhesie - Aktuelle Leitlinien und klinische Herausforderungen

Das Thema fügt sich sehr gut ins morgige Thema der Teamausbildung (Insuffiziente Analgesie während einer Sectio) -> PDF der morgigen Fortbildung

Teamausbildung Schmerzen während Sectio.pdf

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Hier wäre noch die Transkription mit Zusammenfassung:

Leitlinien-Landschaft Geburtshilfliche Anästhesie

• Susanne Greve stellte relevante Leitlinien vor

  • Die S1 Leitlinie umfasst 144 Seiten und ist formal abgelaufen

    • Die neue Version befindet sich im Konsensverfahren und erscheint Ende des Jahres

  • Weitere Leitlinien: Peripartale Blutungen (mit Bleeding Cards), hypertensive Erkrankungen, Sectio (in Überarbeitung), vaginale Geburt am Termin (in Überarbeitung)

  • Intravasale Volumentherapie: Haes-Verwendung hat sich mehrfach verändert

  • Europäische ESAIC-Leitlinie zum Management fehlgeschlagener Epiduralverfahren und ESA Prospect Guidelines zur prozedurenspezifischen Schmerztherapie

esaic_guidelines_for_the_management_insufficient PDA.pdf

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• Susanne Greve erläuterte das Konzept: Leitlinien sind kein Gebot, sondern ein Rahmen für ärztliches Handeln

  • Gutachter sehen sie als Mindeststandard in rechtlichen Auseinandersetzungen

  • Konkrete Dosierungen können justiziabel werden

• Die Umfrage unter 700 Mitgliedern zwei Jahre nach Veröffentlichung zeigte unterschiedliche Nutzung

  • Von völliger Ablehnung bis zur Nutzung als Argument für Geräteausstattung

  • Wunsch nach konkreteren Dosierungsangaben

Spinalanalgesie im Gebärsaal (am KSF nicht durchgeführt)

Technik und Medikamentenkombinationen

• Susanne Greve beschrieb die Spinalanalgesie als einfache Technik mit schneller Anschlagszeit

  • Nachteil: Keine Nachinjektionsmöglichkeit, begrenzte Wirkdauer

• Medikamentenoptionen

  • Sufentanil Monotherapie beeinträchtigt fetale Herzfrequenz

    • Limit: Maximal 5 Mikrogramm intrathecal

    • Wirkdauer nur circa 1 Stunde

  • Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid ist Goldstandard

    • Schnelle Anschlagszeit, reduzierte Nebenwirkungen, 120-150 Minuten Schmerzfreiheit

    • Empfohlene Dosierung: 1-2,5 mg Bupivacain plus 1-5 Mikrogramm Sufentanil

    • Hannover Protokoll: 1ml Bupivacain 0,25% + 1ml Sufentanil

Indikationen und Überwachung

• Zeitliche Indikation: Vollständig offener Muttermund, unmittelbare Geburt zu erwarten

• Kritische Überwachungsanforderungen: Gleiche Standards wie bei jedem rückmarksnahen Verfahren

  • Anästhesist muss circa 30 Minuten vor Ort bleiben

  • Entscheidender Punkt: Nicht einfach verlassen nach Anlage

Alternative systemische Opioid-Analgesie

Remifentanil-Protokoll (am KSF verfügbar, wenn auch selten eingesetzt)

• Susanne Greve beschrieb Szenarien ohne neuraxiale Option: Antikoagulation oder technisch unmögliche Punktion

• Traditionelle Medikamente (Pethidin, Tramadol) haben ungünstige Pharmakokinetik mit langer Plasmaverweildauer beim Kind

• Remifentanil als ultrakurzwirksames Opioid ist die Alternative

  • Standardeinstellung: 1mg auf 50ml, 1ml Bolus, 2 Minuten Sperrzeit

  • Kann bis wenige Minuten vor Abnabelung gegeben werden

  • Schneller Abbau auch beim Kind, keine relevanten Nebenwirkungen

• Strenge Überwachungsvorgaben erforderlich

  • Kontinuierliche Pulsoxymetrie

  • 1:1 Überwachung durch medizinisch geschultes Personal (nicht Familienangehörige)

  • Sauerstoff in Reichweite

  • Kritischer Fehler in Leitlinie: 1:1 Überwachung nicht erwähnt, ist aber entscheidend

• In Hannover nur Einzelfalleinsatz wegen personeller Ressourcen

Epiduralanalgesie und Management bei Versagen zur Sectio

Evidenz zu Versagerraten

• Susanne Greve referierte die 2022 systematische Übersichtsarbeit mit 34 Studien und 3.500 Patientinnen

  • Fast 15% benötigten zusätzliche Interventionen

  • 33% der Patientinnen mit Periduralkatheter benötigten Zusatzmassnahmen

  • Nur zwei Vollnarkosen notwendig, beide aus PDK-Gruppe

• Die 2024 Studie zu Patientenzufriedenheit mit 11.000 Patientinnen in über 50 Studien zeigte ähnliche Zahlen

  • 17% aller Patientinnen mit neuraxialen Verfahren waren unzufrieden

  • 33% der Patientinnen mit epiduralen Verfahren hatten unzureichende Schmerztherapie

Strategien und Kathetermanagement

• Patientenaufklärung über mögliches Versagen ist erste Aufgabe

• Leitlinie fordert individuelle Betrachtung statt pauschaler Antwort

  • Differenzierung nach Dringlichkeit: Eilige Sectio (innerhalb 15 Minuten) versus Nicht-Notfall

• Katheter entfernen und Spinalanästhesie durchführen birgt Risiko aufsteigender Spinalanästhesie

  • 20-Minuten-Regel: Wenn letzte Gabe unter 20 Minuten liegt, hohes Risiko für zu hohe Blockade

  • Wenn letzte Gabe über 20 Minuten: Katheter kann entfernt werden

• Bei partieller Wirkung grösseren Bolus versuchen

  • Kleine Hindernisse im Periduralraum (Epiduralvenen, Septen) hindern Ausbreitung

  • Größerer Bolus erreicht oft doch gute Ausbreitung

• Bei unilateralem Block Katheter zurückziehen funktioniert oft nicht zuverlässig

Postoperative Schmerztherapie nach Sectio

Multimodale Therapie

• Susanne Greve beschrieb inadequate Schmerztherapie als Trigger für postpartale Depressionen und Beeinträchtigung des Familienlebens

• Prospect Guidelines (ESA, 2023 Überarbeitung) fordern multimodale Schmerztherapie

  • Paracetamol und NSAR als fest angesetzte Basismedikation (nicht Bedarfsmedikation)

    • Können präoperativ oder intraoperativ gegeben werden

  • Dexamethason 8mg nach Abnabelung

  • Diese Massnahmen reichen nicht aus, da Sectio eine Laparotomie ist

Intrathecales Morphin

• Intrathecales Morphin ist Goldstandard mit langer Wirkdauer (14-36 Stunden)

• Vergleich: Sufentanil hat nur 2-4 Stunden Wirkdauer, aber schnellen Wirkungseintritt

  • Kombination Morphin + Sufentanil + Lokalanästhetikum ist optimal

• Deutsche Bedenken zur Überwachungspflicht nach intrathecalem Morphin bestehen weiterhin

  • Amerikanische Leitlinien haben bereits Stufenschema nach Vorerkrankungen

  • Erwartung: Überarbeitete deutsche Leitlinie Anfang des Jahres wird konkretere Überwachungsvorgaben enthalten

• Praktische Zubereitung: Kliniken lassen Spritzen von Apotheken vorkonfektionieren

  • Morphin kommt in 10mg Ampullen und muss dreifach verdünnt werden

  • Vermischung vor Ort nicht sicher wegen hoher Fehleranfälligkeit (10-100x Überdosierung möglich)

• Standardisiertes Schema wurde vom Akutschmerzdienst erarbeitet und mit den geburtshilflichen Stationen abgestimmt.

  • Patientinnen erhalten postoperativ fest angesetzt Paracetamol und Ibuprofen.

  • Zusätzlich für die ersten 48 Stunden fest angesetzt Oxycodon (Tagine).

    • Erste Tablette unmittelbar bei Verlegung vom Kreißsaal.

    • Bei Bedarf zusätzliches Oxycodon verfügbar.

  • Die Stationen sind sehr zufrieden mit dem Schema.

Intrathekal Morphin und Stillsicherheit

• Das aktuelle Schema funktioniert sehr gut, deshalb keine stringente Umstellung auf intrathekal Morphin.

• Gute Untersuchungen zeigen, dass kindliche Gefährdung durch Oxycodon-Exposition beim Stillen in den ersten zwei Tagen mit großer Sicherheit nicht auftritt.

  • Mutter bildet noch nicht viel Milch und Kind trinkt noch nicht viel.

  • Modellberechnungen für ungünstigste Szenarien zeigen niedrigere Konzentrationen beim Kind als bei direkter Medikamententherapie.

Alternative Verfahren

• TAP-Blöcke werden zunehmend angewendet, mindestens nach Sectiones in Allgemeinanästhesie.

• Bei fehlenden Alternativen ist systemische Opioidtherapie (oral oder intravenös) mit festem Schema notwendig.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Grundlagen und neue Leitlinie

• Die neue Leitlinie hat zwei Schwerpunkte: möglichst frühe Erkennung betroffener Mütter und Fortsetzung der Betreuung nach Geburt, da erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben besteht.

Antihypertensive Medikation

• Methyldopa ist das traditionell am längsten verwendete Medikament, wird aber zunehmend mit psychischen Erkrankungen in Verbindung gebracht.

• Alternativen sind Kalziumantagonisten oder Beta-Blocker.

• Bei akuter Blutdrucksenkung sind Urapidil und Nifedipin erste Wahl, gefolgt von Dihydralazin an dritter Stelle.

  • Susanne Greve betonte, dass Urapidil und Nifedipin in den letzten Jahren in der Wertigkeit nach oben geschoben wurden.

Blutdruckmanagement

• Im Rettungsdienst ist Senkung auf 160/110 mmHg ausreichend, um plazentare Durchblutung nicht zu gefährden.

• Bei Anästhesieeinleitung soll keine Vollnarkose bei Patientin mit 230 mmHg systolischem Druck eingeleitet werden.

  • Die neue Leitlinie empfiehlt, bei Einleitung antihypertensive Therapie zu initiieren oder anzupassen.

  • Empfehlung: Verwenden Sie Medikamente, mit denen Sie sich gut auskennen (Opioide oder Antihypertensiva).

• Praktisches Beispiel: Blutdruck erst mit Nitro von 220 mmHg auf 180 mmHg reduziert, dann Narkose mit zusätzlichem Opioid eingeleitet.

Zerebrales Blutungsrisiko

• Ein klinischer Fall (Patientin starb an schwerer intrazerebraler Blutung peripartal) hat das Bewusstsein geschärft, dass dieses Risiko tatsächlich existiert.

• Zusätzlicher Blutdruckanstieg durch Laryngoskopie erhöht das Risiko weiter.

ASS 150 mg und Regionalanästhesie

• Patientinnen mit Präeklampsierisiko nehmen ASS 150 mg ab der 14.-16. Schwangerschaftswoche bis zur 34.-35. Woche.

• Die Leitlinie erlaubt rückenmarksnahe Verfahren unter ASS 150 mg, da Patientinnen in der Regel jung sind und keine anatomischen Pathologien haben.

• Vorsicht bei zusätzlicher Heparin-Gabe: Heparin muss deutlich länger abgesetzt werden, sicherste Option ist Anti-Xa-Bestimmung.

Eklampsie und eklamptische Anfälle

• Wichtig: Keine Narkose während des akuten Anfalls einleiten.

  • CTG ist während eklamptischem Anfall häufig pathologisch und erholt sich in der Regel relativ schnell danach.

  • Ausnahme: Wenn sich CTG nicht erholt, könnte dies Hinweis auf akute Plazentalösung sein, dann Notfallsektion.

• Vorgehen: Anfall durchbrechen, Blutdruck senken, Magnesiumperfusion anlegen, dann kurz durchatmen und interdisziplinär besprechen.

Regionalanästhesie bei hypertensiven Patientinnen

• Möglichst regionale Verfahren anstreben.

• Besonderheit: Nicht so viel Coloading wie sonst, diese Patientinnen haben in der Regel genug Volumen an Bord.

• Gerinnung überprüfen, aber Thrombozytopenie ist eher Ausnahme als Regel.

• Grosszügige Indikation für erweitertes Monitoring (invasive Blutdruckmessung, Bedside-Echo).

Thrombozytenzahl-Grenzwert

• Amerikanische Fachgesellschaft nennt 70.000, deutsche Empfehlungen 70.000-80.000.

• Wichtiger als absolute Zahl ist der Verlauf.

  • Patientin mit konstant 70.000-75.000, die sonst stabil ist: wahrscheinlich Spinalanästhesie möglich.

  • Patientin mit fallendem Trend (150.000 → 95.000): eher nicht.

Patientenzentrierte Aspekte

• Susanna Stanford (Patientin und Co-Autorin) hatte Sectio unter nicht wirkender Spinalanästhesie und Periduralanästhesie.

  • Sie sagte irgendwann "ja" auf wiederholtes "Wirkt's jetzt?", obwohl es nicht wirkte.

  • Ist heute Patientenvertreterin und relativiert vieles, was für selbstverständlich gehalten wurde.

• Speaker 0 betonte, dass Sektion ein abdomineller Eingriff ist und dieser Schmerz ernst genommen werden muss.

Organisatorische Aspekte

Prämedikations-Konsultationen bei elektiven Sectiones

• Susanne Greve berichtet von guter Zusammenarbeit mit Geburtshelfern.

  • Listen mit speziellen Vorerkrankungen werden in Schwangerensprechstunde ausgegeben.

  • Patientinnen mit Allergien oder Missbildungen im Gesicht werden ganz früh vorgesehen.

  • Niedrigschwelliges Angebot: Patientinnen zum Kreißsaal schicken statt Umziehen in Prämedikationsambulanz.

Freie PDA-Sprechstunde

• Neueste Errungenschaft in Susanne Greve Klinik.

• Patientinnen können jeden Tag ohne Termin kommen (Zeitfenster: zwei Stunden bis 13 Uhr).

• Wird sehr gut angenommen, Hebammen sind zufrieden, deutlich mehr Patientinnen werden gesehen.

Intrathecales Morphin und Pruritus

• Speaker 2 fragte nach Pruritus-Problematik bei intrathecalem Morphin.

• Susanne Greve antwortete: Pruritus nach Morphin soll besonders stark sein.

  • Nicht über IgE vermittelt, deshalb helfen keine Antiallergika.

  • Seit regelmässiger Anwendung von Ondansetron zur Spinalanästhesie hat Juckreiz deutlich abgenommen.

  • Wie genau der Ondansetron-Effekt wirkt, ist nicht 100% bekannt.