Ep. 64 - Das elektive Bauchaortenaneurysma

Hallo zusammen

Heute aus halbaktuellem Anlass gibts was zum elektiven BAA.

Da gibt es diverses Material in der FOAM-Welt. Ganz gut gefallen hat mir der Foamina-Blog-Eintrag gefallen mit ebenfalls sehenswertem Erklärungsvideo auch wenn nicht alles sich mit unserem Vorgehen deckt. Ebenfalls sehr ausführlich ist das Kapitel "Anästhesie in der Gefässchirurgie" in "Die Anästhesiologie" (sehr empfehlenswert).

Folgende wichtige Themen zu diesem Kapitel gibt es:

Präoperativ

• Eingriffsmortalitätsrisiko relativ hoch, elektiv 4-8% und rupturiertes BAA 50-80% Ebenso haben Begleiterkrankungen einen relevanten Einfluss

• Die Thorakale PDA hat in der Literatur keine klare Evidenz wird aber mehrheitlich empfohlen (deshalb machen wir sie auch), z.B. in der S3-Leitlinie zur Versorgung des BAAs (ab S. 147 wird die Datenlage sehr ausführlich beschrieben.

  • positiv: insgesamt weniger kardiale und pulmonale Komplikationen (durch Vasodilatation und Analgesie/Stressreduktion) sowie bessere Darmdurchblutung und kürzere IPS-Aufenthalte jedoch kein Unterschied in der 30d-Mortalität

• negativ: ausgeprägtere Hypotoniephase bei Declamping, intraoperative Heparinierung kann epidurales Hämatom begünstigen
  

Intraoperativ

• Abklemmen und Eröffnen der Aorta -> grosser Effekt auf Kreislauf

• Absetzen von Arterien können Minderversorgung in diversen Regionen verursachen

  • spinale/intestinale Ischämie

  • Nierenschädigung bei zu langem Abklemmen
    

Postoperativ (Ausschnitt aus oben aufgeführtem Link "Die Anästhesiologie")

Die perioperative Morbidität liegt zwischen 20 % und 40 %.

• Kardiovaskuläre Komplikationen (19–25 %)

• Pulmonale Komplikationen (50 %)

• Akutes Nierenversagen (4–17 %)

• Multiorganversagen (3–4 %)

• Sepsis (4 %)

• Intestinale Ischämien und Nachblutungen (9 %)

Die perioperative Morbidität und Letalität steigt bei kardialen und pulmonalen Begleiterkrankungen sowie mit dem Alter an. Für Patienten mit einer KHK oder einem Alter über 65 Jahren (63 % aller Patienten) beträgt das postoperative kardiale Komplikationsrisiko 24 %, für Patienten mit beiden Risikofaktoren 39 %. Einen Myokardinfarkt erleiden 4,7 % aller Patienten, weitere 4,7% weisen eine katecholaminpflichtige Linksherzinsuffizienz auf und 0,5% müssen wegen ventrikulärer Tachyarrhythmien behandelt werden.

Im Vergleich zu anderen gefässchirurgischen Eingriffen ist vermehrt mit dem Auftreten von Nierenversagen zu rechnen. Selbst das infrarenale Abklemmen der Aorta kann zu einem Anstieg des renovaskulären Widerstands mit einer anhaltenden Reduktion des renalen Blutflusses (um bis zu 40 %) sowie der glomerulären Filtrationsrate führen. Die Inzidenz eines akuten postoperativen Nierenversagens beträgt 5 % bei infrarenalem und 17 % bei suprarenalem Klemmen der Aorta.

Bei uns im Anästhesieverfahren-SOP steht für den Eingriff bei Besonderes Folgendes:

• Enge Kommunikation mit Operateur bezüglich der einzelnen OP-Schritte und entsprechende Abklemmungszeiten.

• Abklemmen der Aorta –> BD-Anstieg/kardiale Dekompensation möglich.

• Reperfusion der Beine -> BD-Abfall -> präemptiv Noradrenalin steigern und Volumenbolus über L1 verabreichen.

  • Metabolische Azidose aufgrund Reperfusion -> AMV steigern um erhöhtes CO2 zu korrigieren.

• Diurese beachten, vor allem bei suprarenalem Clamping

• Liquemingabe (auf Anordnen Operateur) ggf reduzieren bei blutiger PDA-Anlage.

Bei rupturiertem BAA sieht alles ein bisschen anders aus. Ein guter Beitrag von News Paper