Intraoperative Blutung und anästhesiologisches Management

Intraoperative Blutungen gehören zu den unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen im Operationssaal und verlangen von der Anästhesiologie rasches, strukturiertes Handeln. Hämorrhagischer Schock ist führende vermeidbare Todesursache in der perioperativen Medizin. Entscheidend sind frühe Erkennung, konsequente Schadensbegrenzung und – wo nötig – der Mut zur permissiven Hypotension als bewusste Strategie statt als Kontrollverlust. Diese Fortbildungseinheit beleuchtet drei Kernthemen: Erkennen und Einschätzen der kritischen Blutung, das Gerinnungsmanagement zwischen empirischem und zielgerichtetem Ansatz, sowie praktische Sofortmassnahmen und das Konzept der Damage Control Resuscitation.

Thema 1: Erkennen und Einschätzen – wann wird eine Blutung kritisch?

Eine Massentransfusion ist klassisch definiert als Transfusion von ≥ 10 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden, oder – praxisnäher – von ≥ 4–6 ECs in einer Stunde. Entscheidend ist jedoch nicht die Definition, sondern das frühzeitige Erkennen der Situation: Oft unterschätzt das Team das Ausmass der Blutung erheblich – auch weil Blut unter dem OP-Tisch, in Tüchern und im Sauger nicht sichtbar im Sichtfeld liegt. Die Devise «messen statt schätzen» gilt hier uneingeschränkt.

Klinische Warnsignale sind progrediente Tachykardie, Hypotonie und Oligurie – zusammen mit einem Laktatanstieg und einem sinkenden Base Excess in der Blutgasanalyse (Alarmzeichen: BE < −6 mmol/l, Laktat > 4 mmol/l). Gleichzeitig muss früh an die Koagulopathie gedacht werden: Trauma-induzierte Koagulopathie ist nicht Folge der Blutung, sondern entwickelt sich parallel – getrieben durch Gewebehypoperfusion, Azidose und Hypothermie. Die klassische «Lethal Triad» – Koagulopathie, Azidose, Hypothermie – beschreibt einen sich selbst verstärkenden Teufelskreis, der aktiv durchbrochen werden muss. Neuere Evidenz schlägt vor, Hypokalzämie als vierten Faktor zum «Lethal Diamond» zu ergänzen, da Kalzium als zentraler Kofaktor der Gerinnung bei Massentransfusion rasch abfällt (Ditzel et al., J Trauma Acute Care Surg 2020).

Frühzeitig Hilfe zu rufen und den Kaderarzt zu informieren ist – wie in unserer Notfallcheckliste (Nr. 05) explizit verankert – kein Zeichen von Schwäche, sondern Teil des strukturierten Vorgehens. Parallel dazu: grosslumige venöse Zugänge sichern, Cellsaver aktivieren, Labor informieren.

Thema 2: Gerinnungsmanagement – empirisch vs. zielgerichtet

Für Tranexamsäure (TXA) besteht die stärkste Evidenz: Der CRASH-2-Trial (Lancet 2010, n > 20'000) zeigte eine signifikante Reduktion der blutungsbedingten Mortalität bei Traumapatienten – unter der entscheidenden Voraussetzung, dass TXA innerhalb von 3 Stunden gegeben wird. Nach 3 Stunden ist kein Benefit mehr nachweisbar, nach spätem Einsatz ist sogar eine erhöhte Mortalität beschrieben. Der WOMAN-Trial (Lancet 2017) bestätigte diesen Befund für die postpartale Hämorrhagie. TXA gehört damit zu den am besten belegten Interventionen in der Blutungstherapie – und ist in unserer Checkliste als frühzeitige Massnahme explizit verankert (2 g i.v.).

Fibrinogen ist der erste Gerinnungsfaktor, der bei Massivblutung kritisch abfällt. Entsprechend empfiehlt die aktuelle Evidenz eine frühe, empirische Gabe von Fibrinogenkonzentrat (Haemocomplettan 2–4 g i.v.) noch vor dem Vorliegen von ROTEM-Werten. Das Konzept «Fibrinogen first» hat sich in Trauma, Geburtshilfe und Leberchirurgie etabliert. Ziel: Fibrinogen ≥ 2 g/l.

Die ROTEM-gesteuerte Therapie erlaubt dann die präzise Differenzierung: Fibrinolysenachweis (APTEM), Hypofibrinogenämie (FIBTEM), Faktorenmangel vs. Plättchenfunktionsstörung. Gegenüber rein konventionellen Gerinnungstests (INR, aPTT) ist die Viskoelastometrie schneller und klinisch relevanter – sie misst die tatsächliche Clotbildung, nicht nur Laborparameter. Für das Massentransfusionsprotokoll am Spital Thurgau ist der ROTEM-Leitfaden ein verbindliches Referenzdokument.

Thema 3: Praktisches Vorgehen und Damage Control Resuscitation

Damage Control Resuscitation (DCR) ist kein einzelnes Medikament und kein Algorithmus, sondern ein Bündel gleichzeitiger Strategien mit dem Ziel, den Teufelskreis der «Lethal Triad» zu durchbrechen, bevor er sich vollständig entfaltet. Die vier Säulen: frühe chirurgische Blutstillung (operativer Partner!), haemostatische Resuscitation (Blutprodukte statt Kristalloide), permissive Hypotension wo indiziert, und konsequentes Wärmemanagement.

Permissive Hypotension bedeutet: Blutverlust nicht mit massiven Kristalloidmengen maskieren, sondern einen MAP von 50–65 mmHg (bei Schädel-Hirn-Trauma: 80–90 mmHg) tolerieren, bis operative Kontrolle erreicht ist. Kristalloide in grossen Mengen verdünnen die Gerinnung, fördern Azidose und Hypothermie – sie sind kein primäres Resuscitationsmittel bei Massivblutung. Vasopressoren (Noradrenalin-Boli) können überbrückend eingesetzt werden, ersetzen aber nicht die kausale Blutungskontrolle.

Kalzium wird bei Massentransfusion systematisch unterschätzt: Zitrat in FFP und EC cheliert ionisiertes Kalzium. Bereits ab 4 transfundierten EK sollte Kalziumgluconat oder Kalziumglubionat10% gegeben werden – unsere NF-Checkliste 05B definiert Ca²⁺ > 1,15 mmol/l als Zielwert. Temperatur und pH runden die Zielwerte ab: T > 35°C, pH > 7,20, Hb > 80 g/l, MAP ≥ 65 mmHg (bei SHT ≥ 80 mmHg).

Weiterführende Literatur

CRASH-2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death [...] in trauma patients with significant haemorrhage. Lancet 2010;376:23–32

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality [...] in women with post-partum haemorrhage. Lancet 2017;389:2105–16

Ditzel RM et al. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg 2020;88(3):434–9

Gonzalez E et al. Goal-directed hemostatic resuscitation of trauma-induced coagulopathy [...] TEG-guided transfusion algorithm. J Am Coll Surg 2016;222(6):1049–57

Hutspardol S et al. Comparison of conventional coagulation tests and ROTEM in identifying trauma-induced coagulopathy for massive haemorrhage protocol activation. Transfus Med 2025;35(3):266–274